Knorpelchirurgie

Die Gleitflächen der Gelenke bestehen aus Gelenkknorpel, der durch seine  Elastizität die Gelenkbelastungen reduziert.

Die Belastungsfähigkeit der Knorpelflächen ist individuell sehr  unterschiedlich. Belastungen z.B. durch Stop-and-go Sportarten (Tennis,  Fußball etc.) oder Übergewicht führen bei manchen Patienten schon sehr  schnell zu Schäden an den Gelenkflächen, während andere diese Belastungen  über Jahrzehnte ohne Ausbildung eines Gelenkschadens tolerieren. Schäden  an den Knorpelflächen des Gelenkes können außer durch Verschleiß auch  durch Unfälle, Gelenkfehlstellungen und andere Gelenkschäden, wie zum  Beispiel Meniskusschäden, Bandschäden, freie Gelenkkörper etc. entstehen.
Ein Knorpelschaden heilt in der Regel nicht von selbst, sondern hat die  Tendenz größer zu werden und die gegenüberliegende Gelenkfläche ebenfalls  zu schädigen. Ein Knorpelschaden ist der Beginn einer Arthrose  (Gelenkverschleiß).

Knorpelschäden werden in der Regel in vier Schweregrade eingeteilt:
Knorpelschäden I. und II. Grades: Eine operative Behandlung ist nicht  erforderlich. Es liegen lediglich – wahrscheinlich reversible – Schäden  der Knorpelzellstruktur vor. Man spricht bei stärkerer Schädigung II.  Grades von “Wasserbettknorpel” oder von “Styroporknorpel”, wobei in der  Regel noch keine Schädigung der sehr dünnen Knorpeloberflächenschicht  eingetreten ist. Diese Knorpelschäden werden konservativ z.B. mit einem  gezielten Muskelaufbautraining unter krankengymnastischer Aufsicht  behandelt, um eine optimale muskuläre Führung und somit eine Entlastung  des Gelenkes zu erreichen. Außerdem kann es sinvoll sein, eine  Injektionstherapie z.B. mit Hyaluronsäure und/oder eine medikamentöse  orale Therapie durchzuführen. Sollten diese leichten Knorpelschäden aber  der Beginn einer Arthrose, z.B. durch eine Achsfehlstellung oder eine  Instabilität des Gelenkes sein, so sollten diese, als Ursache des  Knorpelschadens anzusehenden Vorschäden, behandelt werden.

Knorpelschäden III. Grades gehen mit einer Schädigung der Makrostruktur  der Knorpelflächen einher. Das heißt, dass man diese Schäden schon mit  bloßen Augen erkennen kann: es handelt sich hierbei um Knorpelaufbrüche,  die nicht bis auf den darunterliegenden Knochen reichen. Es bleibt also  eine mehr oder weniger dicke Knorpelschicht über dem Knochen, auch nach  operativer Entfernung der instabilen Knorpelanteile und Glättung der  Restknorpelschicht. Durch die operative Behandlung kommt es in der Regel  hierbei zu einer Defektheilung mit Ausbildung einer dünnen  Faserknorpelschicht über der ausgedünnten Gelenkknorpelschicht oder einer  narbigen Heilung der restlichen Gelenkknorpelschicht. Die neue  Knorpelschicht ist in Grenzen belastbar, der operierte Patient in der  Regel beschwerdefrei, das Gelenk ist aber minderbelastbar, vor allem für  sportliche Tätigkeiten.

Knorpelschäden IV. Grades sind schwere Gelenkschädigungen, bei denen es zu  einer völligen Zerstörung der Knorpelschicht mit freiliegendem Knochen  gekommen ist. Man unterscheidet umschriebene, begrenzte Defekte, mit mehr  oder weniger gesundem Knorpel um den betroffenen Bezirk herum und flächige  Defekte mit Aufbrauch großer Teile der Gelenkfläche. Während die  umschriebenen Läsionen vorwiegend durch Unfälle oder umschriebene  Ernährungsstörungen des Knorpel-Knochenverbundes (z.B. Osteochondrosis  dissecans) entstehen, sind die flächigen Schäden Ausdruck eines  Gelenkverschleißes (Arthrose).

Knorpelschaden Grad IV mit
freiligendem Knochen

Behandlungsprinzipien
Die am weitesten verbreiteten Methoden zur operativen Therapie IV.gradiger  Knorpelschäden sind das Anfräsen (Abrasio), Anbohren (Drill) oder  Aufbrechen (Microfracture-Technik) der meist verhärteten Knochenflächen  (Hypersklerose).
Der Vorteil dieser Methode ist, dass sie arthroskopisch und in einem  Arbeitsgang durchzuführen ist, ferner eignet sie sich auch für Arthrosen,  falls die gegenüberliegende Gelenkfläche keinen IV.-gradigen  Knorpelschaden aufweist.
Der Nachteil dieser Methode ist, dass sich nur eine Faserknorpelschicht  bildet, die nicht so belastbar ist wie der normale Gelenkknorpel (hyaliner  Knorpel).

Eine weitere OP-Methode ist die sog. Mosaikplastik oder auch  Knorpel-Knochen Transplantation. Hierbei werden aus dem Bereich wenig  belasteter Gelenkanteile, wie z.B. den Rändern des  Kniescheibengleitlagers, runde Knorpel-Knochenzylinder entnommen und diese  nebeneinander in den Defektbezirk eingesetzt (Pflasterstein- oder  Mosaikverfahren).
Vorteil dieser Methode ist die arthroskopische und in einem Arbeitsgang  mögliche Durchführbarkeit.
Nachteile liegen bei diesem Verfahren in den Defekten, die man an der  Entnahmestelle setzt. Ferner wird die sich bildende neue Gelenkfläche  nicht nur aus gutem Gelenkknorpel, sondern auch aus minderbelastbarem  Faserknorpel bestehen. Diese OP Methode eignet sich nicht für stark  vorgeschädigte Gelenke mit Arthrose.

Basierend auf den Arbeiten einer schwedischen Forschergruppe gibt es seit  kurzer Zeit ein Verfahren, bei dem in einer ersten (arthroskopisch  möglichen) OP an wenig belasteten Gelenkstellen mit einem speziellen  Instrument “Schnipsel” von gesundem Knorpel entnommen wird. Der entnommene  Knorpel wird in ein Labor geschickt, in dem innerhalb von etwa 4 Wochen  die entnommenen Knorpelzellen einer technischen Manipulation unterzogen  werden, die es ermöglicht, dass die sonst kaum noch teilungsfähigen  Knorpelzellen sich stark vermehren (Anzüchtung von Knorpelzellen).
In einer 2. offenen Operation wird dann der bestehende Knorpeldefekt mit  einem Knochenhautlappen übernäht und die angezüchteten Knorpelzellen in  den entstandenen Hohlraum injiziert.
Vorteil des Verfahrens ist die Möglichkeit, dass sich wieder echter  Gelenkknorpel bildet.
Nachteile der Methode sind das aufwendige, zweizeitige operative Vorgehen  mit der Notwendigkeit eines offenen Eingriffs sowie der unsichere  OP-Erfolg, über den es in der Fachwelt sehr unterschiedliche Meinungen  gibt. Ferner ist das Verfahren nicht in allen Gelenken sowie  Gelenkabschnitten und nicht bei Arthrose durchführbar. Langzeitergebnisse  gibt es noch nicht. Die hohen Kosten, die von vielen Versicherungen nicht  übernommen werden, erschweren die Entscheidung für diese OP-Methode  zusätzlich.

Nachbehandlung
Patienten mit Knorpelschäden bedürfen für den Wiederaufbau der – durch  Schonung – geschwächten Muskulatur einer adäquaten krankengymnastischen  Nachbehandlung. Auch bei Einsatz der modernen arthroskopischen Techniken  sollte eine Entlastung an Gehstützen zur Unterstützung der Knorpelheilung  durchgeführt werden. Patienten mit Knorpelschäden II. Grades benötigen  Unterarmgehstützen für einige Tage, bei Knorpelschäden III. Grades 2-6  Wochen, bei Knorpelschäden IV. Grades in Abhängigkeit vom durchgeführten  Verfahren 8-12 Wochen.
Im Weiteren kommt es nach der Operation darauf an, verschleißfördernde  Faktoren zu erkennen und, wo möglich, abzuändern. Hierzu gehören:  Übergewicht, gelenkbelastende Sportarten, Achsfehlstellungen,  gelenkbelastende Arbeiten etc.

Arbeitsfähigkeit
Nach arthroskopisch-chirurgischer Knorpelbehandlung besteht für  Büroarbeiter eine Arbeitsunfähigkeit von ca. 2 Wochen, für körperliche  Arbeiten entsprechend länger und natürlich solange Gehstützen benutzt werden.

Zusammenfassung
Es gibt also bei Knorpelschäden abgestufte Behandlungsmöglichkeiten.  Sollte schon ein Knorpelschaden IV. Grades vorliegen rate ich meinen  Patienten zunächst, falls die gegenüberliegende Gelenkfläche nicht auch  schon IV.-gradig geschädigt ist, zu einer Mikrofrakturierung oder einer Abrasionsarthroplastik, die  sofort beim ersten Eingriff durchgeführt werden kann. Wenn noch weiterhin  Knieschmerzen verbleiben, kann man in Abhängigkeit vom Gelenkbefund eine  weitere Operationen durchführen. Bei schweren  Arthrosen und bei fortgeschrittenem Lebensalter kann es aber für den  Patienten sinnvoller sein sich einer Gelenkersatzoperation zu unterziehen.
Die operative Behandlung von Knorpelschäden aller Art kann ein Gelenk  nicht belastbarer machen als es von Natur aus ist; d.h., Überbelastungen  z.B. durch stop-and-go-Sport oder Übergewicht, die zu einer  operationspflichtigen Knorpelschädigung geführt haben, werden auch nach  einer OP vom Gelenk nicht dauerhaft toleriert!
In jedem Fall ist eine lange Heilungszeit – je nach Art des Schadens 1-14  Monate – mit entsprechender Rehabilitationsphase von mindestens 3 Monaten  und Teilentlastung des operierten Beines – je nach Art des Schadens 1-12  Wochen – einzuplanen.